【 개인정보 수집․ 이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이  용

개인정보의 수집 및 이용목적	2014년도 재활연구개발용역사업 기술수요 조사서 실명확인.
개인정보의 보유 및 이용기간	2014년도 재활연구개발용역사업 기간(1년) 동안
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 불이익이 있을 수 있음.

기본 개인정보 수집 및 이용에  동의함 □

■ 고유식별정보 수집 ․ 이  용

고유식별정보의 수집 및 이용목적	2014년도 재활연구개발용역사업 기술수요 조사서 실명확인.
고유식별정보의 보유 및 이용기간	2014년도 재활연구개발용역사업 기간(1년) 동안
수집하는 고유식별정보 항목	성명, 주소, 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 불이익이 있을 수 있음.3

고유식별정보 수집 및 이용에  동의함 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보     수집 및 활용에 동의함

2013년   월  일

성   명 :                (인)

국 립 재 활 원 장

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
국립재활원 재활연구소 운동인지기능재활연구과	운동인지기능재활연구과 과장 최 현	임성민	보건 연구관	universalism@korea.kr	901-1933

【별지 제1호 서식】

재활연구개발용역사업 기술수요 조사서

접수번호

용역과제명

연구분야

□공학               □운동인지          □정책표준

연구형태

□기초연구           □응용연구          □개발연구

제안담당자

소속

주소

연락처

Tel.

H.P

연구기간

(      ) 개월

연구비

총액

천원

보안성 여부

□보안과제        □일반과제

연구 목적

○

○

○

연구

필요성

○

○

○

○

주요 연구내용

(Spec. 포함)

○

○

○

○

○

○

<참고>

평가항목	단위	세계최고수준 (보유국, 기업)	현재 국내 최고수준	개발목표치

추진일정

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기대효과

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최종 결과물

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활용계획

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○

위와 같이 재활연구개발용역사업 기술수요조사서를 제출합니다.

20   년     월      일

성명                    서명(인)

반드시 ‘서명 또는 직인’을 추가할 것.

국립재활원장 귀하