【 개인정보 수집․ 이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이  용

개인정보의 수집 및 이용목적	재활로봇중개연구사업단 연구개발용역사업 평가위원 후보신청서 실명확인
개인정보의 보유 및 이용기간	재활로봇중개연구사업단 연구개발용역사업 평가위원회 후보단 운영기간
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 최종선정 결과 발표 시에 상당한 어려움을 초려될 수 있음.

기본 개인정보 수집 및 이용에  동의함 ■

■ 고유식별정보 수집 ․ 이  용

고유식별정보의 수집 및 이용목적	재활로봇중개연구사업단 연구개발용역사업 평가위원 후보신청서 실명확인
고유식별정보의 보유 및 이용기간	재활로봇중개연구사업단 연구개발용역사업 평가위원회 후보단 운영기간
수집하는 고유식별정보 항목	성명, 주소, 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부할 경우 최종선정 결과 발표 시에 본인(실명)확인이 어렵습니다.

고유식별정보 수집 및 이용에  동의함 ■

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보     수집 및 활용에 동의함

2014년   월    일

성   명 :                (인)

국 립 재 활 원 장

<개인정보 관리책임자>

소속	재활보조기술연구과 개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
국립재활원 재활연구소 재활보조기술연구과	재활보조기술연구과 과장 김종배	권효순	공업 연구관	hskweon @korea.kr	02-901 -1904

재활로봇중개연구사업단 연구개발용역사업

평가위원회 후보단 신청서

Ⅰ. 인적사항

성명		성별		생년월일
소속		직위		전공분야
주소				연락처	자택)
					H.P)

Ⅱ. 이력사항

∘ 학력사항(해당년도는 월까지 기재하고 학사, 석사, 박사과정 순서대로 기재할 것)

기간	학력	비고
20OO. O. ~ 20OO. O.	<예시> OO대학교 OO학과	OO학사

∘ 경력사항(해당년도는 월까지 기재하고 최근경력 순서대로 기재)

기간	경력
20OO. O. ~ 20OO. O.	<예시> OO대학교 OO의대 객원교수

∘ 기 타

∘ 최근 5년간 학술연구업적(논문게재, 특허등록, 사업화 등)

∘ 최근 5년간 국가 대형프로젝트 수행 실적(연간 10억 원 이상 규모의 사업단장 또는

센터장 등 수행경력, 정부용역과제 주관 또는 세부연구책임자 수행 실적 등)

∘ 국가기관 등 자문위원 활동경력 및 학회 등 임원 활동 경력

∘ 대학, 산업체, 국공립기관 등 조직관리 경력 (대학 보직교수 경력 등)

∘기타 특이사항 등