제 12 회 중추신경계 발달 재활치료 연수교육 신청서

지역	1차 실습 기간	2차 실습 기간
서울
인천,부천
경기도
강원도(원주)
천안,대전
충남
충북
대구
경북
전북
전남
부산
경남

l 제1지망 지역과 실습 시기에 1, 제2지망 지역과 실습 시기에 2를 기입

하십시오.

예) ①서울지역, 1차실습기간이 제1지망, 서울지역, 2차실습기간이 제2지망인 경우

지역	1차 실습 기간	2차 실습 기간
서울	1	2

②대구지역, 2차실습기간이 제1지망, 부산지역, 1차실습기간이 제2지망인 경우

지역	1차 실습 기간	2차 실습 기간
대구		1
부산	2

l 신청시 성인과 소아로 분야를 구분하여 신청하여 주시고, 소아인 경우

보이타분야와 보바스분야를 구분하여 신청하십시오.

l 소속병원의 본 교육 이수자 수를 필히 기재하여 주시기 바랍니다.

성 명	근무처	생년월일	치료사 면허번호	근무 년수	분야
전화		FAX		교육이수자 수