대한재활의학회 연수교육 신청서

소속병원 신청서식
(*아래의 내용을 반드시 온라인에서 작성하신 후,
출력하여 소속병원 재활의학과 전문의의 날인을 받으신 후, 기타 제출 서류와 함께 이메일로 제출하여 주십시요)

본인은 약속합니다.

* 한 병원에서 최대 5명 신청 가능

(1 - 1)신청자 인적사항 1

(1 - 2)파견 실습기간 및 지역 신청

[파견실습병원에 따라 예방접종 서류 제출을 요청할 수도 있습니다]

예) ① 제1지망이 부산지역, 1차실습기간, 제2지망이 부산지역, 2차실습기간인 경우

예) ② 제1지망이 전남지역, 2차실습기간, 제2지망이 서울지역, 1차실습기간인 경우

• 파견 실습병원은 무작위로 추첨, 배정됩니다.
• 학회 사정상 부득이한 경우, 제1, 2지망에 배정받지 못할 수도 있습니다.

(2 - 1)신청자 인적사항 2

(2 - 2)파견 실습기간 및 지역 신청

[파견실습병원에 따라 예방접종 서류 제출을 요청할 수도 있습니다]

예) ① 제1지망이 부산지역, 1차실습기간, 제2지망이 부산지역, 2차실습기간인 경우

예) ② 제1지망이 전남지역, 2차실습기간, 제2지망이 서울지역, 1차실습기간인 경우

• 파견 실습병원은 무작위로 추첨, 배정됩니다.
• 학회 사정상 부득이한 경우, 제1, 2지망에 배정받지 못할 수도 있습니다.

(3 - 1)신청자 인적사항 3

(3 - 2)파견 실습기간 및 지역 신청

[파견실습병원에 따라 예방접종 서류 제출을 요청할 수도 있습니다]

예) ① 제1지망이 부산지역, 1차실습기간, 제2지망이 부산지역, 2차실습기간인 경우

예) ② 제1지망이 전남지역, 2차실습기간, 제2지망이 서울지역, 1차실습기간인 경우

• 파견 실습병원은 무작위로 추첨, 배정됩니다.
• 학회 사정상 부득이한 경우, 제1, 2지망에 배정받지 못할 수도 있습니다.

(4 - 1)신청자 인적사항 4

(4 - 2)파견 실습기간 및 지역 신청

[파견실습병원에 따라 예방접종 서류 제출을 요청할 수도 있습니다]

예) ① 제1지망이 부산지역, 1차실습기간, 제2지망이 부산지역, 2차실습기간인 경우

예) ② 제1지망이 전남지역, 2차실습기간, 제2지망이 서울지역, 1차실습기간인 경우

• 파견 실습병원은 무작위로 추첨, 배정됩니다.
• 학회 사정상 부득이한 경우, 제1, 2지망에 배정받지 못할 수도 있습니다.

(5 - 1)신청자 인적사항 5

(5 - 2)파견 실습기간 및 지역 신청

[파견실습병원에 따라 예방접종 서류 제출을 요청할 수도 있습니다]

예) ① 제1지망이 부산지역, 1차실습기간, 제2지망이 부산지역, 2차실습기간인 경우

예) ② 제1지망이 전남지역, 2차실습기간, 제2지망이 서울지역, 1차실습기간인 경우

• 파견 실습병원은 무작위로 추첨, 배정됩니다.
• 학회 사정상 부득이한 경우, 제1, 2지망에 배정받지 못할 수도 있습니다.

* 개인정보의 수집 및 이용목적

제64회 중추신경계발달재활치료 연수교육(성인과정) 신청을 온라인으로 하고 있습니다. 이때 제공해주신 개인정보를 바탕으로 신청인의 접수가 가능합니다.

* 수집하는 개인정보의 항목

대한재활의학회는 온라인 연수교육 신청을 위해 개인정보를 요구하고 있습니다. 소속병원 정보, 성명, 생년월일, 치료사 면허번호, 휴대폰, E-mail, 비밀번호 정보를 필수입력사항으로 수집하고 있습니다.

동의합니다.