욕창

욕창은 신체의 한 부위에 혈액순환이 안되어 피부조직이 괴사하는 것으로 피부에 압력이 오랫동안 주어지지 않도록 하는 것이 가장 중요합니다. 압력 외에도 쓸림, 마찰, 습기 등이 원인으로 작용합니다. 욕창은 천골 부위, 꼬리뼈 부위, 좌골부위, 발뒤꿈치 등에 흔히 생깁니다. 휠체어에서 최소한 30분마다 압력을 제거, 최소한 2시간에 한번 돌아 눕고, 침대에서 엎드려 있는 자세에 익숙해 져야 하며, 수시로 피부를 관찰하도록 하고(주로 꼬리 뼈 부위, 좌우 엉덩이, 발꿈치 등을 잘 살펴봐야 합니다. 피부가 붉어진 곳은 15분 이상 지속되면 이상이 있는 것입니다. 보조기를 하는 경우에도 30분 착용 후 붉어지는 부위가 있는지 살피고 2시간까지 착용 후에도 피부에 문제가 없는 지 확인하여야 한다.) 피부를 깨끗하게 하고 젖지 않도록, 너무 건조하지 않도록 하고 초기에 환자를 옮길 때는 끌지 말고, 번쩍 들어 옮깁니다. 침대에서 비스듬히 앉아 있지 않도록 하고, 긁히거나 상처 받지 않도록(양말과 넉넉한 운동화 착용) 감각 없는 부위에 뜨거운 찜질 하지 않기, 반창고 땔 때 주의하도록 합니다. 온돌이나 난로 주변에서 화상 입는 사람이 종종 있으므로 항상 조심해야 합니다.
이 외도 충분한 영양 섭취(물, 단백질, 비타민), 담배 끊기도 중요합니다

신경인성 방광

척수 손상이 없는 정상인에서는 소변이 방광에 모이면 뇌로 소변이 찼다는 신호를 보내고, 이 신호를 받은 뇌는 다시 방광으로 신호를 보내 소변을 보는데 필요한 근육들을 수축시키거나 이완시켜 소변을 보게 됩니다.
그러나 척수 손상 후엔 뇌와 방광 사이의 의사를 전달하는 통로인 척수의 기능이 차단되므로 소변을 볼 수가 없게 됩니다. 따라서 정상과 최대한 비슷하게 규칙적으로 소변을 채우고 비울 수 있는 방법을 사용하여야 합니다. 그래서 소변 조절을 위한 방광 훈련을 통하여 소변을 보아야 합니다. 손을 사용할 수 있는 사람은 간헐적 도뇨법을 이용하고, 손을 사용하지 못하는 경수 손상 환자는 간병인이 간헐적 도뇨법으로 배뇨하던지 방광 '두드리기' 자극법 등 반사를 이용하여 소변을 볼 수 있게 됩니다. 척수 손상 후에 발생하는 소변 조절 장애(신경인성방광)에서 방광 훈련을 하는 목적은 상부 비뇨기계의 기능을 보존하고, 요실금이 생활에 지장을 주지 되지 않도록 조절하는 것입니다.
상부 비뇨기계의 기능을 보존하기 위해선
첫째, 배뇨시 방광 내압이 높지 않아야 하고,
둘째, 잔뇨량이 적어야 하며,
셋째, 비뇨기계 감염이 되지 않도록 하여야 합니다.
이러한 방광 조절을 제대로 하지 않게 되면 콩팥의 기능이 저하되어 수명을 단축할 수 있습니다. 처음 방광 훈련 시 소변이 찬 것을 모르는 경우가 많으므로 방광이 과다하게 팽창되어 문제를 일으킬 수가 있으므로 수분의 섭취를 제한하고 규칙적으로 방광을 비워야 합니다.
하루 수분 섭취량은 2,000cc 이하로 섭취하고, 식사 시간 외에는 한번에 너무 많은 수분을 섭취하지 않도록 해야 합니다. 밤 동안 소변 배출 능력 상실과 관련된 방광 손상의 가능성 및 수면 장애를 예방하기 위해, 저녁 8시 이후에는 수분 섭취를 금하여야 합니다. 방광 훈련은 보통 4시간 간격으로 하루 5번 정도 실시하게 되는데 소변 양에 따라 횟수를 조정할 수도 있습니다. 일회 소변 양이 400cc를 넘지 않도록 해야 하며, 잔뇨량은 100cc 이하로 유지하는 것이 좋습니다.

신경인성 방광의 합병증

1. 요로 감염:

70% 이상의 환자가 1년에 한번 정도는 경험. 갑자기 소변이 탁해지거나 냄새가 심하게 나거나, 요실금, 소변을 자주 누게 되거나, 소변이 붉게 나오는 경우에 의심해 볼 수 있습니다. 콩팥 등 상부 요로 감염이 되면 열이 나고 오한이 생갈 수 있습니다. 경수나 상부 흉수 손상 환자는 얼굴에 땀이 나거나, 머리가 아프고, 혈압이 오르는 경우도 있습니다(자율신경 반사 부전). 이상의 증상이 있을 때에는 반드시 재활의학과 전문의의 진찰과 함께 균배양검사를 하여 침범한 균에 맞는 항생제를 선택하여 균을 박멸하여야 합니다. 임의로 항생제를 사용하면 세균들로 하여금 내성을 유발시킬 수 있으므로 반드시 균배양 검사를 통한 치료를 해야 합니다. 척수 손상 환자는 평생 감염에 노출되어 있으므로 최대한 항생제 오남용을 줄여야만, 후에 항생제 내성을 막을 수 있습니다.

2. 방광-요관 역류:

방광 내압이 높거나 배뇨근-괄약근 반사 부전이 있는 경우와 반복적인 요로감염으로 인하여 발생한다. 역류가 생기면 콩팥을 손상시켜 콩팥의 기능을 저하시키게 되어 생명을 단축하게 됩니다. 중요한 것은 환자 자신은 압력이 높거나 역류가 진행되어도 자각 증상이 없다는 것입니다. 예방을 위해선 방광 내압이 높지 않도록 하고 잔뇨량을 줄여 감염의 기회를 줄여야 합니다. 역류가 발생하면 간헐적 도뇨술로 배뇨하여야 합니다. 방광 내압이 높은 경우는 배뇨근의 수축을 억제하는 약물(비유피-4, 디트로판)과 괄약근의 톤을 감소시키는 약물(하르날, 하이트린, 바클로펜)이나 주사요법을 사용하고, 균배양검사를 실시하여 균이 있으면 항생제를 사용하여 멸균하여야 합니다. 약물과 간헐적 도뇨술에도 역류가 지속되면 수술적 처치가 필요합니다.

3. 신 수종:

방광 내압의 증가로 콩팥 쪽으로 압력을 미치게 되어 발생할 수 있습니다.
자율신경 반사부전증
다친 부위 상부에서의 혈압 상승으로 인하여 머리가 아프고, 눈이 침침해지며, 혈압 상승에 대한 뇌의 반응으로 맥박이 느려지기도 하는 증상과 함께 혈압 상승을 줄이기 위한 생체 반응의 결과인 혈관 확장으로 인하여 코가 멍멍해지고, 손상부위의 상부에 땀이 나고, 얼굴이 달아오르게 됩니다. 자율신경반사부전증으로 인하여 혈압이 과다하게 오르게 되면 뇌혈관 파열로 인하여 뇌졸중(중풍)이 올 수 있으므로 특히 유의해야 합니다. 이는 매우 응급한 상황이며 생명을 앗아갈 수 있습니다. 치료 및 예방은 반드시 증상을 일으키는 원인을 찾아 제거하는 것이 가장 중요합니다.
원인: 배뇨근-괄약근 반사 부전(폴리를 하고 있는 경우엔 소변줄이 막히거나 꼬여 있을 때), 심한 변비(분변 매복), 감염(소변 감염 등), 감각이 없는 자리에 해로운 자극(예를 들면, 욕창, 발톱이 살을 파고드는 경우, 피부 화상, 너무 덥거나 추운 날씨), 부부간의 성행위 중, 몸에 꽉 끼는 옷, 내부 장기의 질병(위궤양, 맹장염 등)

• 1. 누워있다가 증상이 생기면 앉힙니다. 이는 머리로 가는 피를 줄여 뇌 혈관의 압력을 내리게 할 수 있다. 머리를 올린 후 혈압을 잽니다.
• 2. 원인을 찾아서 제거합니다.
• 3. 방광의 과다 팽창이나 배뇨근-괄약근 반사 부전으로 인한 것이 확인합니다. 방광문제로 인한 것이 확인되면 소변줄을 이용하여 배뇨를 시킵니다. 소변줄로 인한 자극도 혈압을 올릴 수 있으므로 리도케인 젤리를 사용하여 소변을 부드럽게 뽑습니다. 또한 소변줄의 끝 부분을 높게 하여 방광을 천천히 비웁니다. 너무 빨리 방광을 비우게 되면 괄약근의 순간적인 경직으로 다시 혈압을 올릴 수 있기 때문입니다.
• 4. 소변을 뽑은 후 증상이 완화되는 지 확인하고 다시 혈압을 잽니다.
• 5. 상기 처치로 좋아지지 않으면 장문제가 있는 지 확인합니다. 대변이 직장에 차 있으면 손가락으로 빼내 줍니다. 이 때 손가락이 항문에 들어가는 것으로도 자극이 되어 혈압이 올라갈 수 있으므로 국소마취제(리도케인 젤리)를 이용하여 항문 부위의 감각을 무디게 한 뒤 (5분 후) 손가락으로 부드럽게 대변을 제거합니다.
• 6. 소변, 대변의 문제도 아니라면 피부의 문제(욕창, 발톱이 살을 파고드는 지 등)가 있는 지 확인합니다.
• 7. 원인을 찾지 못하면 감염을 일으킬 만한 원인이 있는 지, 복부 내 장기의 이상이 있는 지 등의 원인을 찾기 위해 재활의학과 전문의가 있는 병원에 가야 합니다.

• 원 인: 주로 경수 손상이 있는 환자들이 앉을 때 자율신경부전으로 말초 혈관이 수축되지 않아 심장으로 돌아오는 혈액의 감소로 인해 뇌로 가는 혈액이 부족하여 생기는 것입니다.
• 증 상: 휠체어를 타면 어지럽고 앞이 캄캄해지며, 창백해지고, 구역질이 날 수 도 있습니다. 맥박이 빠르게 뛰게 되거나 심하면 졸도할 수도 있습니다.
• 예방: 앉힐 때는 갑자기 일으키지 말고, 서서히 점진적으로 몸을 세웁니다, 복대, 압박 스타킹 착용, 경사대에서 점진적으로 세워 적응을 시킵니다, 휠체어 타는 시간을 점진적으로 늘입니다. 치료로는 위의 예방을 위한 방법들을 시행하면서 휠체어에서 다리 받침대를 이용하여 다리를 올리고 머리를 앞으로 숙입니다. 휠체어의 등받이를 뒤로 눕혀 머리를 내립니다.
• 약물 치료: 위의 방법을 다 동원해도 어지러움이 해결되지 않아 일상생활을 영위하기 어려울 때 사용합니다(미도드린, 얼고타민, 에페드린 등)

전체적으로 장 운동이 느려지나 주로 좌측 대장부분의 장 운동이 느려지고, 직장 항문에 있는 근육들의 불균형과 함께 대변 배출력이 약해집니다. 직장 부위에서는 딱딱한 변이 있는 경우가 많고, 좌, 우측 대장 부위에도 변이 차있는 경우가 흔합니다. 배변장애로 지속적으로 직장이 팽창되어 있으면 배변하는 능력이 더욱 저하됩니다. 대장과 직장에 대변이 만성적으로 꽉 차 있음으로 인해 장의 팽창이 심화되면 만성적인 변비의 악순환으로 겪게 됩니다. 배변을 위해 하루에 60분 이상의 시간을 필요로 하거나, 1주에 한번 이상 손으로 파내야 하는 경우 배변훈련과 적절한 치료를 받아야 합니다.
척수손상 환자에서 배변 장애 개선 목표로는 충분한 배변량, 적당한 변의 묽기, 배변 시간 단축, 복부 불쾌감 감소가 있으며 척수손상 환자에서 배변 장애 관리 원칙으로는 섬유질이 많은 음식물의 선택, 충분한 수분 섭취 올바른 자극 반사 배변(손가락 자극법), 규칙적인 배변 습관(1-2일에 한번, 식 후 30분)이 있습니다.

배변 훈련: 매일 혹은 최소한 이틀에 한번씩 배변토록 장 운동을 조절하여 배변 문제가 발생하는 것을 예방합니다. 변비 치료에서 가장 중요한 것은 약물요법이 아니라 식이요법, 적당한 운동, 정서적 안정, 올바른 배변 습관 확립입니다. 따라서 최대한 약물에 의존하지 말고 배변 훈련을 통하여 배변하고, 도저히 약물 없이는 어려운 경우엔 습관성이 생기지 않는 약물을 복용토록 해야 합니다. 적절한 운동은 장 운동 증가를 일으켜 도움을 줍니다. 이 외에도 일정하게 같은 시간에 식사를 많이 한 후 식후 30분 후에 시행하고(위-장 반사), 자세는 변기에 앉아 중력 이용-복압을 이용하여 변 배출력 쳔갠돈?하며 침대에 누워 배변할 경우엔 왼편으로 누운 자세를 취합니다.

손가락 자극법: 손에 장갑을 낀 후 손가락 끝 한마디에 리도케인 젤리나 글리세린을 묻힌 후 항문 안에 넣고 빠르고 부드럽게 손가락을 둥글게 돌려 줍니다. 대변이 나오지 않으면 3-5 분간 시도합니다. 5분이 지나도록 대변이 나오지 않으면 10분 휴식 후 다시 시도합니다. 그래도 대변이 나오지 않으면 15분 휴식 후 다시 시도합니다. 한 시간이나 한 시간 반 후에도 대변이 나오지 않으면 다음날 다시 시도합니다.
이상과 같은 훈련에도 최소 2일에 한번씩 배변하지 못하면 완화제를 사용하여 배변을 하게 되는데 우선적으로 전하게 장기간 사용할 수 있는 약물은 부피형성 완화제, 고삼투성 삼투성 완화제입니다.

척수손상

일어나는 다리의 부종의 원인으로는 골절, 정맥이 막히는 심부정맥 혈전증, 정상적으로는 뼈가 있으면 안 되는 곳에 뼈처럼 새로이 생기는 이소성 골화증 등인데 이러한 경우에는 반드시 전문의의 진찰 하에 치료를 받아야 합니다. 원인별로 자세히 살펴보면,

• 1. 심부정맥 혈전증:
  마비가 된 근육이 수축하지 못해 피가 혈관 안에 고일 기회가 많아지고 찌꺼기들이 엉켜 붙어 혈전이 되고 ?심부 정맥을 막아 다리가 붓게 됩니다.?붓고 열이 나며 관절 운동에는 큰 지장이 없다. 폐로 가는 혈관이 막힐 수 있으므로 조기 진단 및 치료가 필요합니다.
• 2. 이소성 골화증:
  고관절, 무릎관절, 팔꿈치 등에 많이 생깁니다. 다리가 붓고 열이 나며 골절 운동범위의 제한이 생깁니다. 동위원소검사와 혈액 검사가 진단에 도움을 줍니다. 약물치료와 함께 열심히 관절 운동을 시켜 관절이 굳는 것을 최대한 줄입니다.
• 3. 골절:
  골밀도가 감소되어 부딪히거나, 휠체어에서 떨어지는 경우, 감각이 없는 부분의 과도한 관절 운동 등으로 발생될 수 있습니다.
• 4. 혈종:
  감각이 없는 부분의 과도한 관절 운동 등으로 근육 내 출혈로 생길 수 있습니다. 항혈전제를 사용하고 있는 환자에서 자주 발생합니다.
• 5. 단순 부종:
  휠체어에 오래 앉아 있을 때 피가 다리 쪽으로 몰리는 경우 마비된 다리 근육이 수축하지 못하므로 피와 임파액이 상부로 올려 보내지 못해 붓게 됩니다. 이러한 경우에는 다리를 심장보다 올려 놓으면 부종이 줄어들게 됩니다. 탄력스타킹을 착용하고, 장쪽을 향해 쓸어 올리는 마사지를 시행하는 것이 도움이 됩니다.

남자의 경우 경추를 다친 사지마비환자나 상부 흉추를 다친 경우에는 성기의 자극으로 반사에 의한 발기로 부부생활이 가능합니다. 자극만으로 발기가 충분히 지속되지 않을 경우 약물복용이나 주사요법을 사용하여 부부생활을 할 수 있습니다. 사정은 방광 내로 역행성 사정이 되는 경우가 많습니다.

현대의학의 불임치료기

이용하면 50-60%에서 자녀를 가질 수 있습니다. 요추를 다친 하반신 마비의 환자도 약물 복용이나 음경주사요법으로 발기를 시켜 성생활을 할 수 있습니다. 무엇보다도 문제가 되는 것은 실제로 발기가 되는데도 전혀 부부생활을 시도조차 안 한다는 것입니다.
발기 기능의 회복이 충분치 않을 경우 다음과 같은 치료 방법을 고려합니다.

• 1. 비아그라 복용:
  복용 후 평균 1시간 후 발기가 가능하나 사람에 따라 차이가 많습니다. 성기에 자극을 주면 발기가 잘 일어나게 된다.
• 2. 음경내 약물 주사법(카바제트):
  척수 장애인의 90%에서 효과가 있고 발기지속시간은 주사 맞기 전 평균 3분에서 주사 후 평균 50분 정도로 증가되므로 만족할만한 효과를 얻을 수 있습니다. 1회용 주사기 세트에 모두 준비되어 사용하기 편리한 형태로 시판되고 있습니다. 단 주의할 것은 주사용량이 너무 많아서 발기가 4시간 이상 지속되는 경우는 음경 조직이 손상을 받을 수 있으므로 맨 처음 사용하기 전에 반드시 의사와 상의하여 용량을 결정하여야 합니다. 만약 발기가 4시간 이상 지속되는 경우엔 주사기를 이용하여 음경을 피를 빼 발기를 차단시켜야 합니다.
• 3. 음경진공흡입기
• 4. 요도 약물 주사법(뮤즈):
  음경 내 약물주사요법보다 반응이 좋지 않은 경우가 많습니다.
• 5. 음경보형물 삽입술
  이상의 방법 중 비아그라 복용, 음경 내 약물주사법으로 대부분 발기가 가능하며, 이 방법으로 효과가 없을 때 수술을 고려하여야 합니다. 대부분의 여성 척수 장애인은 음경삽입에 의한 성교가 가능합니다. 분비액이 적은 경우가 많으므로 젤리를 사용하면 도움이 됩니다. 여성은 남성과 달리 성감대가 넓게 분포하고 있으므로 오르가즘을 얻는데 크게 어려움이 없습니다. 특히 정상 부위와 마비 부위의 감각 이행대가 새로운 성감대로 이용되기도 합니다.
  비록 척수 손상이 있다 하더라도 남편과의 성생활 영위는 더할 수 없는 위안과 함께 사랑을 확인하는 길이 되고 화목한 가정 생활에 도움을 주게 될 것입니다. 임신은 정상인과 차이가 없으나 경수나 상부 흉수 손상인 경우 자율신경 반사부전증이 나타날 수 있으므로 경막외 마취 후 분만을 하는 것이 필요합니다.